• Εμβολιασμός κατά της νόσου COVID-19 & Θεραπεία της οστεοπόρωσης

    Η οστεοπόρωση, ως χρόνια πάθηση, απαιτεί διαρκή ιατρική παρακολούθηση για τον περιορισμό του κινδύνου πρόσθετης οστικής απώλειας, και την εμφάνιση κατάγματος. Η καθυστέρηση ή η απότομη διακοπή ορισμένων αντιοστεοπορωτικών φαρμάκων μπορούν να έχουν σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών.

    Η πανδημία COVID-19 έχει επηρεάσει σοβαρά όλες τις πτυχές της ζωής παγκοσμίως και επηρέασε επίσης ασθενείς με μυοσκελετικές παθήσεις καθώς και τη φροντίδα που τους δόθηκε. Η δυνατότητα εμβολιασμού εγείρει ερωτήσεις για το αν υπάρχει αντένδειξη με τη θεραπεία της οστεοπόρωσης.

    Τα εμβόλια για τον COVID-19 (δηλαδή έναντι του νέου κορονοϊού SARS-CoV-2) που έχουν λάβει και θα λάβουν σχετική έγκριση μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε ασθενείς με οστεοπόρωση, καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν φαρμακευτική αγωγή.

    IV διφωσφονικά

    Συστήνεται διάστημα 1 εβδομάδας μεταξύ της ενδοφλέβιας έγχυσης του IV διφωσφονικού και του εμβολίου έναντι στη νόσο COVID-19 ώστε σε πιθανή εμφάνιση αντίδρασης οξείας φάσης να είναι εφικτή η διάκριση εάν προέρχεται από το ενδοφέβλιο διφωσφωνικό ή από το εμβόλιο κατά της COVID-19.

    Denosumab 

    Συστήνεται διάστημα 4-7 ημερών μεταξύ της ένεσης Denosumab και του εμβολίου έναντι στη νόσο COVID-19 ώστε να είναι εφικτή η διάκριση πιθανής αντίδρασης στο σημείο της ένεσης από που προέρχεται εάν γίνει στον ίδιο βραχίονα με το εμβόλιο. Εναλλακτικά, η ένεση Denosumab μπορεί να γίνει στον άλλο βραχίονα (στο άνω τμήμα του) ή σε διαφορετικό σημείο χορήγησης (κοιλιακή χώρα ή  επάνω μέρος των μηρών) σε περίπτωση που χρειάζεται να γίνει ταυτόχρονα με το εμβόλιο κατά της COVID-19. Η θεραπεία με Denosumab δεν θα πρέπει σε καμία περίπτωση να καθυστερεί πάνω από 7 μήνες από την προηγούμενη δόση Denosumab.

    Λοιπές αγωγές (από του στόματος διφωσφονικά, τεριπαρατίδη, ραλοξιφένη, ασβέστιο, βιταμίνη D) δεν χρειάζονται κάποια αλλαγή.

  • Επικαιροποίηση των Κατευθυντήριων Οδηγιών του ΕΛΙΟΣ για την αναβολική θεραπεία

    ΕΠΙΚΑΙΡΟΠΟΙΗΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΩΝ ΟΔΗΓΙΩΝ ΤΟΥ ΕΛΙΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΝΑΒΟΛΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

     

    Καθώς μετά την εκπόνηση των κατευθυντήριων οδηγιών του ΕΛ.Ι.ΟΣ για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, διάφορες ρυθμιστικές αρχές σε όλο τον κόσμο (ΗΠΑ-Καναδά, Ευρώπη, Ιαπωνία) ενέκριναν τη Ρομοσοζουμάμπη (Romosozumab), μια νέα αναβολική αγωγή με διαφορετικό μηχανισμό δράσης από την τεριπαρατίδη και την αμπαλοπαρατίδη για την αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης, θεωρήσαμε απαραίτητο να επικαιροποιήσουμε τις υπάρχουσες οδηγίες στο κεφάλαιο της αναβολικής αγωγής.

     

    ΡΟΜΟΣΟΖΟΥΜΑΜΠΗ

    Η ρομοσοζουμάμπη είναι ένα αναβολικό φάρμακο που αυξάνει την οστική παραγωγή και μειώνει την οστική απορρόφηση. Χορηγείται μια φορά τον μήνα (210 mg) για 1 έτος και η χορήγησή του συνοδεύεται από μεγάλες αυξήσεις της οστικής πυκνότητας τόσο της σπονδυλικής στήλης όσο και του ισχίου συνέπεια της διέγερσης της οστικής κατασκευής [1].

    Δυο μεγάλες κλινικές μελέτες διενεργήθηκαν για να ελέγξουν την αποτελεσματικότητα του φαρμάκου στη μείωση των σπονδυλικών και μη σπονδυλικών καταγμάτων. Η μελέτη FRAME (Fracture Study in Postmenopausal Women with Osteoporosis) [2] περιέλαβε 7180 μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες στις οποίες χορηγήθηκε μηνιαία ρομοσοζουμάμπη ή placebo. Η ανάλυση των δεδομένων έδειξε ότι η ρομοσοζουμάμπη μείωσε σε 1 έτος τα σπονδυλικά κατάγματα κατά 73% σε σύγκριση με την ομάδα placebo [Σχετικός κίνδυνος (ΣΚ) 0.27; 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) 0.16-0.47], αλλά όχι τα μη σπονδυλικά κατάγματα. Τους επόμενους 12 μήνες όλοι οι ασθενείς συνέχισαν με δενοσουμάμπη. Στους 24 μήνες οι ασθενείς που είχαν ξεκινήσει με ρομοσοζουμάμπη και συνέχισαν με δενοσουμάμπη είχαν 75% μείωση των νέων σπονδυλικών καταγμάτων (ΣΚ 0.25; 95% ΔΕ 0.16-0.40). Τέλος, στη μελέτη επέκτασης της FRAME στην οποία χορηγήθηκε δενοσουμάμπη 1 ακόμα έτος (συνολικά 1 έτος ρομοσοζουμάμπη και 2 έτη δενοσουμάμπη) διατηρήθηκε όχι μόνο ο μειωμένος κίνδυνος κατάγματος αλλά και οι αυξήσεις της οστικής πυκνότητας στο ισχίο και τη σπονδυλική στήλη [3].

    Στην ARCH (Active-Controlled Fracture Study in Postmenopausal Women with Osteoporosis at High Risk) μελέτη [4], 1 έτος θεραπεία με ρομοσοζουμάμπη ακολουθούμενη από 1 έτος αλενδρονάτη συγκρίθηκε με τη χορήγηση 2 ετών αλενδρονάτης σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με υψηλό κίνδυνο για κάταγμα. Η μελέτη έδειξε ότι η αλληλουχία ρομοσοζουμάμπη/αλενδρονάτη συγκρινόμενη με την αλενδρονάτη/αλενδρονάτη συνοδεύεται από 48% μείωση των σπονδυλικών καταγμάτων σε 24 μήνες (ΣΚ 0.52; 95% ΔΕ 0.40-0.66), 38% μείωση του κινδύνου κατάγματος του ισχίου [Λόγος κινδύνου (ΛΚ) 0.62; 95% ΔΕ 0.42-0.92] και 19% μείωση του κινδύνου μη σπονδυλικού κατάγματος (ΛΚ 0.81; 95% ΔΕ 0.66-0.99).

    Η ρομοσοζουμάμπη έχει επίσης χορηγηθεί και σε άνδρες με οστεοπόρωση [5], χωρίς προς το παρόν να έχει πάρει έγκριση.

    Τέλος, μια συστηματική ανασκόπηση σχετικά με τις προτιμήσεις των ασθενών ανέφερε ότι οι ενέσεις δεν ενοχλούν τους ασθενείς εάν αυτές δεν είναι συχνές [6].

     

    ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΑ ΣΥΜΒΑΝΤΑ

    Στη μελέτη FRAME [2] δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ της ομάδας της ρομοσοζουμάμπης και της ομάδας placebo όσον αφορά τα καρδιαγγειακά συμβάντα ενώ στη μελέτη ARCH [4] παρατηρήθηκε ανισορροπία το πρώτο έτος θεραπείας με 50 ασθενείς της ομάδας της ρομοσοζουμάμπης σε σύγκριση με 38 της ομάδας της αλενδρονάτης να αναφέρουν μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα [Odds ratio (OR) 1.31; 95% ΔΕ 0,85-2.00]. Επειδή στη μελέτη ARCH η σύγκριση έγινε με την αλενδρονάτη συζητείται η υπόθεση η αλενδρονάτη να μειώνει τα καρδιαγγειακά συμβάντα [7]. Το θέμα όμως αυτό είναι αβέβαιο την παρούσα στιγμή και παρά το γεγονός ότι οι αριθμοί των καρδιαγγειακών συμβαμάτων είναι μικροί και τα διαστήματα εμπιστοσύνης μεγάλα, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός φαρμάκων [8] (όπως και οι υπόλοιποι ρυθμιστικοί οργανισμοί [9]) έθεσε μια προειδοποίηση στην έγκριση του φαρμάκου ώστε να μην χορηγείται σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

    Επίσης στη μελέτη FRAME [2], αναφέρθηκε μια περίπτωση οστεονέκρωσης της γνάθου στην ομάδα της ρομοσοζουμάμπης και καμία στην ομάδα placebo. Μια ακόμη περίπτωση παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της χορήγησης δενοσουμάμπης σε μια γυναίκα που είχε πάρει πριν ρομοσοζουμάμπη. Στη μελέτη ARCH [4] περιπτώσεις οστεονέκρωσης της γνάθου δεν αναφέρθηκαν κατά το πρώτο έτος θεραπείας ενώ 2 περιπτώσεις αναφέρθηκαν κατά το δεύτερο έτος, 1 στην ομάδα που πήρε μόνο αλενδρονάτη και 1 στην ομάδα που πήρε ρομοσοζουμάμπη και συνέχισε με αλενδρονάτη.

    Όσον αφορά τα άτυπα κατάγματα του μηριαίου στη μελέτη FRAME [2] παρατηρήθηκε 1 τέτοιο κάταγμα σε ασθενή που έλαβε ρομοσοζουμάμπη.

    Κατά τη διάρκεια της μελέτης ARCH [4] αναφέρθηκαν 6 άτυπα κατάγματα του μηριαίου κατά το δεύτερο έτος της μελέτης, 4 στην ομάδα που έλαβε μόνο αλενδρονάτη και 2 στην ομάδα ρομοσοζουμάμπη/αλενδρονάτη.

    Τοπικές αντιδράσεις στις θέσεις της ένεσης παρατηρήθηκαν σε ποσοστό 3% στην ομάδα placebo και 5% στην ομάδα της ρομοσοζουμάμπης κατά τη διάρκεια της μελέτης FRAME. Παρόμοια ποσοστά παρατηρήθηκαν και στη μελέτη ARCH [9].

    Τέλος, η θεραπεία με ρομοσοζουμάμπη δεν συνοδεύεται από ανάπτυξη νέων όγκων κατά τη διάρκεια των μελετών που χορηγήθηκε.

     

    ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

    Η ρομοσοζουμάμπη μειώνει τα σπονδυλικά, μη σπονδυλικά και τα κατάγματα του ισχίου σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος.

     

    ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

    • Η ρομοσοζουμάμπη αποτελεί φάρμακο πρώτης επιλογής για μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οστεοπόρωση, και αυξημένο κίνδυνο για κάταγμα (Bαθμός Α).
    • Η συνιστώμενη δόση είναι 210 mg με υποδόρια ένεση μηνιαία και η διάρκεια θεραπείας είναι 1 έτος.
    • Δεν συνιστάται η χορήγησή της σε ασθενείς με ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου ή αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.
    • Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που συμπληρώνουν την αγωγή με ρομοσοζουμάμπη συστήνεται να συνεχίσουν με αντικακαταβολική αγωγή ώστε να διατηρήσουν τα κέρδη της αύξησης της οστικής πυκνότητας και του μειωμένου κινδύνου κατάγματος (Βαθμός Α).

     

     ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

    1. Holdsworth G, Roberts SJ, Ke HZ. Novel actions of sclerostin on bone. J Mol Endocrinol. 2019;62(2):R167–R185.

    2. Cosman F, Crittenden DB, Adachi JD, et al. Romosozumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med. 2016;375(16):1532–1543.

    3. Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, et al. One year of romosozumab followed by two years of denosumab maintains fracture risk reductions: results of the FRAME extension study. JBone Miner Res. 2019;34(3):419–428.

    4. Saag KG, Petersen J, Brandi ML, et al. Romosozumab or alendronate for fracture prevention in women with osteoporosis.

    N Engl J Med. 2017;377(15):1417–1427.

    5. Lewiecki EM, Blicharski T, Goemaeire S, et al. A phase III randomized placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety of romosozumab in men with osteoporosis. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103:3183-3193.

    6. Barrionuevo P, Gionfriddo MR, Castaneda-Guarderas A, et al. Women’s values and preferences regarding osteoporosis treatments: a systematic review. J Clin Endocrinol Metab.

    2019;104(5):1631–1636.

    7. Kang JH, Keller JJ, Lin HC. Bisphosphonates reduced the risk of acute myocardial infarction: a 2-year follow-up study. Osteoporos Int. 2013;24(1):271–277.

    8. 17 October 2019, EMA/546072/2019. Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP).

    9. Food and Drug Administration. FDA Briefing Document: Meeting of the Bone, Reproductive and Urologic Drugs Advisory Committee. 2019.

     

    Για να κατεβάσετε το αρχείο σε pdf, παρακαλώ πατήστε εδώ

     

    Για να κατεβάσετε τη μονογραφία "Κατευθυντήριες γραμμές για τη διάγνωση και αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην Ελλάδα", παρακαλώ πατήστε εδώ

Η δράση του ρανελικού στροντίου στην οστεοαρθρίτιδα

Η οστεοαρθρίτιδα είναι η πιο συχνή νόσος των αρθρώσεων, καθώς περισσότερο από 40% των ηλικιωμένων άνω των 65 ετών υποφέρουν από οστεοαρθρίτιδα του γόνατος ή του ισχίου.

Οι φαρμακολογικές προσεγγίσεις περιλαμβάνουν αναλγητικά, αντιφλεγμονώδη, ενδο-αρθρική έγχυση κορτικοστεροειδών ή υαλουρονικό οξύ, θειική γλυκοζαμίνη, θειική χονδροϊτίνη, πειραματικές θεραπείες, που όμως καμία από τις οποίες δεν έχει τροποποιητική δράση στη νόσο.

Το ρανελικό στρόντιο ενδείκνυται σήμερα για τη θεραπεία της μετεμμηνοπαυσιακής οστεοπόρωσης, και μπορεί να υποτεθεί ότι ενεργεί τόσο στο χόνδρο όσο και στο υποχόνδριο οστό. Προκλινικές μελέτες in vitro δείχνουν ότι έχει σημαντική επίδραση στις διεργασίες της οστικής ανακατασκευής αναστέλλοντας την απορρόφηση του υποχόνδριου οστού και διεγείροντας τον σχηματισμό της θεμέλιας ουσίας του χόνδρου σε ανθρώπινα χονδροκύτταρα. [1,2] Διερευνητικές μελέτες αναφέρουν ότι το ρανελικό στρόντιο μειώνει τους βιοχημικούς δείκτες υποβάθμισης του χόνδρου, όπως τον CTX-II και μειώνει τα συμπτώματα και την κλινική εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας της σπονδυλικής στήλης, γεγονός που υποδηλώνει μια δομική τροποποιητική δράση. Ωστόσο, είναι ασαφές εάν επίδρασή του, στον χόνδρο είναι άμεση ή δευτεροπαθής μέσω του υποχόνδριου οστού. Το ρανελικό στρόντιο μπορεί να μειώσει in vitro την απορρόφηση του υποχόνδριου οστού μέσω του OPG/ RANKL μονοπατιού στους υποχόνδριους οστεοβλάστες και να ρυθμίσει προς τα κάτω τις μεταλλοπρωτεϊνασες 2 και 9. [1,5] Αυτές οι επιδράσεις στο υποχόνδριο οστό μπορεί να μεταβάλλουν άμεσα την εξέλιξη της οστεοαρθρίτιδας, ή να τροποποιήσουν θετικά την ανταπόκριση του χόνδρου στην μηχανική φόρτιση.


Σύμφωνα με μια πρόσφατη μελέτη που παρουσιάστηκε στο ACR το 2012, το ρανελικό στρόντιο βελτιώνει τον πόνο στις αρθρώσεις, την λειτουργική κατάσταση των ασθενών με οστεοαρθρίτιδα γονάτων και επιβραδύνει την ακτινολογική εξέλιξη της νόσου. Αποδείχθηκε ότι το ρανελικό στρόντιο είχε μια θετική δομική τροποποιητική δράση τόσο στην δόση του 1g όσο και στα 2g σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο σε θεραπευτικό διάστημα 3 ετών. Η δομή φάνηκε να τροποποιείται τόσο με 1 όσο και 2g/ημέρα, ενώ για σημαντική βελτίωση των συμπτωμάτων απαιτούνταν 2g/ημέρα, υποστηρίζοντας έτσι την εμπλοκή διαφορετικών αιτιολογικών παθολογικών μηχανισμών. Επίσης οι ασθενείς είχαν σημαντική μείωση της στένωσης του μηροκνημιαίου μεσάρθριου διαστήματος, με αποτέλεσμα την μείωση του κινδύνου για χειρουργική επέμβαση μέσα στα επόμενα 5 χρόνια κατά 30% έως 40%. Η θεραπεία με ρανελικό στρόντιο ήταν καλά ανεκτή, αφού υπήρξαν μικρές αυξήσεις στη μέση τιμή της κρεατινοφωσφοκινάσης, αλλά αυτές ήταν κυρίως ήπιες, παροδικές, αναστρέψιμες και δεν συσχετίστηκαν με κλινικά συμπτώματα μυοπάθειας (μυϊκή αδυναμία, μυαλγίες).[6]


Συμπερασματικά λοιπόν, το ρανελικό στρόντιο εκτός από τη θεραπεία της οστεοπόρωσης είναι επίσης χρήσιμο για την οστεοαρθρίτιδα. Ιδιαίτερα σημαντική είναι η τροποποιητική επίδραση του, καθώς μέχρι σήμερα δεν υπάρχει κανένα εγκεκριμένο φάρμακο για την πρόληψη της δομικής εξέλιξης της νόσου, προσδοκώντας να καλύψει το κενό που υπάρχει στην θεραπευτική προσέγγιση της οστεοαρθρίτιδας.

 

Βιβλιογραφία:

1. Strontium ranelate inhibits key factors affecting bone remodelling in human osteoarthritic subchondral bone osteoblasts. Bone 2011;49:559–67.
2. Strontium ranelate increases cartilage matrix formation. J Bone Miner Res 2001;16:299–308.
3. The effect of strontium ranelate on serum insulin like growth factor-1 and leptin levels in osteoporotic post-menopausal women: a prospective study. Arch Gynecol Obstet 2008;278:437–41.
4. IGF-1 and PDGF-bb suppress IL-1beta-induced cartilage degradation through down-regulation of NF-kappaB signaling: involvement of Src/PI-3K/AKT pathway. PLoS One 2011;6:e28663.
5. Targeting subchondral bone for treating osteoarthritis: what is the evidence? Best Pract Res Clin Rheumatol 2010;24:51–70.
6. Efficacy and safety of strontium ranelate in the treatment of knee osteoarthritis: results of a double-blind, randomised placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2012-202231